Старая Купавна  

Лечение и лекарства

26-Apr-2010
 
Психология: Лечение и лекарства
 
 
   
 




Все статьи
 

Дисциплину, занимающуюся психическими взаимосвязями повседневной лечебной деятельности, называют психологией лечебной деятельности. Она органически связана со всем изложенным до сих пор. Ибо нет ни одной такой части психологии работы с больными, которая не служила бы цели лечения больного человека, все они тесно, органически связаны между собой. Их соединяет общий подход, освещение проблем, методы использования тех или иных приемов и сведений. В лечебной деятельности врача нет таких действий, которые не оказывали бы психического воздействия. Самые замечательные аппараты, лекарства, физические методы действуют не только описанным физико-химическим, биологическим путем, но и прямо и косвенно влияют на личность человека в целом. Много писалось, например, о бальнеотерапии, которая оказывает влияние ненепосред ственно благодаря физико-химическим свойствам вод, а помогает восстановить здоровье еще и благодаря изменению окружающей больного среды, отдыху, роли работников, обслуживающих отдыхающих.

Это "неспецифическое психическое" воздействие известно еще с древнейших времен. Стоит задуматься над тем, каковы разветвленные историко-психологические корни деятельности врача, назначающего лекарство (будь то в амбулатории или больнице), и сестры, раздающей лекарства больным. Когда-то изгоняющие дьявола шаманы, попы, знахари, "заговаривавшие" недуги, прибегали к магиче ским средствам лечения (очевидно, тайна заговора скрывается в том гипнотическом воздействии на больных, благодаря которому к больному во сне "приходили боги" и "давали советы"). Волшебство и действительное воздействие... В современном мире еще много пережитков прошлого, причем они характерны не только для взглядов больных, но иногда и врачей. Перелистывая страницы истории медицины, по-современному подходя к устаревшим методам лечения, вроде расслабления желудка, кровопускания, назначения праха мумии или фекалий крокодила, мы легко придем к выводу о том, что методы, объективное физическое воздействие которых не имело никакого обоснования, очевидно, влияли психическим путем, излечивали своим "волшебным" воздействием на психику больных. И до сегодняшнего дня все еще множество надежд, возлагаемых на волшебное воздействие отдельных лекарств, причем не только со стороны больных, но подчас и со стороны врачей. Страдающие больные ждут той чудесной панацеи, которая освободит их от всех бед. Не беда, если лекарство дорогое и его нужно доставать из-за границы, они готовы на любые жертвы... Ну, а врачи? Нередко они назначают новые, быстродействующие средства, прежде всего, чтобы повысить свой авторитет. Интенсивная реклама, какую бы сомнительную ценность она ни имела, может эффективно воздействовать на общественное мнение, а потому больные часто требуют совершенно бесполезные новые средства, ожидая от них чуда, открыто говоря об этом или надеясь про себя. Не счесть числа новым и новым попыткам, особенно со стороны неизлечимых больных, которые не хотят смириться со своей печальной участью. Все ускоряющиеся темпы работы амбулаторий, нехватка времени на внимательное обследование больных в стационарах, ограниченность возможностей индивидуальной работы с отдельными больными вызывают необходимость во введении все новых и новых лекарств. Множество же попыток рано или поздно, но приводит к истощению "терапевтических возможностей".

Экспериментальная медицина, фармакология действительно достигли замечательных результатов на основе изучения физических и химических свойств отдельных лекарственных препаратов. Однако через некоторое время выяснилось, что лекарства эти лечат не только благодаря своим физико-химическим свойствам...
Особенно очевидным это стало в результате применения плацебо ("пустышек", от латинского – "буду нравиться". На основе метода, разработанного в 30-е годы нашего столетия, для точного измерения лечебного воздействия отдельных лекарств в качестве контроля больным давали нейтральные средства, по форме и величине напоминавшие, например, таблетки. Одна из групп действительно получала лекарственный препарат, а вторая – по виду такой же препарат, но содержащий не лекарственное, а нейтральное вещество. Плацебо оказалось полезным не только для контроля воздействия лекарственных препаратов, в результате его дачи отмечались и особые эффекты, которые и были названы эффектами плацебо. Выяснилось, что лечебное воздействие может быть достигнуто и в результате дачи таблеток плацебо, содержащих нейтральное вещество. Плацебо, не содержащее действующего начала, воздействует исключительно психическим путем. Например, болеутоляющие средства в 30-50% случаев могут быть заменены плацебо. На основе отдельных на блюдений выяснилось, что около 60% страдающих головными болями положи тельно реагируют на дачу плацебо, а у страдающих астмой в 40% случаев удается с помощью плацебо купировать приступы. Описаны даже побочные воздей ствия при приеме плацебо: сухость во рту, сердцебиения, плохое общее самочувствие, кожные высыпания, отеки и пр.

Когда-то очень модной была постановка диагноза заболевания "ex juvantibus": больному давали лекарство, на основе действия которого и делали вывод относительно диагноза заболевания. Если, например, судорожный приступ прекращался после дачи кальция, то считалось, что определенно имеется тетания, так как эта болезнь характеризуется дефицитом кальция. Сейчас уже известно, что тепловой эффект и прочие физические свойства инъекций кальция влияют и на психику больного, так что приходится учитывать и значительный эффект плацебо, влияющий на оценку действительного лечебного воздействия препарата. Нет та кого лечебного метода, при котором не приходилось бы считаться с психическим воздействием, с воздействием плацебо.
От чего же зависит эффект плацебо? Воздействие "пустышек" может быть усилено в соответствии с ожидающимся от них эффектом при помощи цвета, формы, вкуса, запаха таблеток, растворов, капель (сладкие, горькие, ароматные), инъекционных препаратов. Многие больные, например, считают, что действенны ми по-настоящему могут быть только "уколы", поэтому таким больным лучше всего и помогают инъекционные препараты. Франкл остроумно назвал физиологический раствор поваренной соли, даваемый в психотерапевтических целях, "психологическим раствором".
При оценке эффекта плацебо следует, конечно, учитывать и особенности личности больного. Некоторые больные лучше реагируют на плацебо. Обычно это люди, легко поддающиеся влияниям извне, доверчивые, готовые к восприятию мира. Многие исследователи ранее считали эффект плацебо равнозначным внушению, суггестивному воздействию, в настоящее время это отрицается.
Новейшие исследования занимаются и условиями эффективного воздействия отдельных лекарств, в том числе и плацебо. Например, отмечено, что утоление болей (даже после операции) в клинических условиях эффективнее, чем в лабораторном эксперименте, лучше оно и в условиях стационара, на ходячих больных, лечащихся амбулаторно, те же болеутоляющие действуют хуже. При апробировании же нового средства лучшие результаты достигаются в амбулаторной практике, чем в эксперименте: лекарства лучше воздействуют, если, назначая их, врач имеет в виду определенный терапевтический эффект. Здесь уже мы сталкиваемся и с таким важным фактором, как личность лечащего врача. Существенно его отношение к данному лекарственному препарату, вера в это средство, убежденность в его эффективности. Естественно, и на врача, как и на сестру или больного, оказывает свое воздействие и форма описания лекарства, и другие средства его пропаганды.
Конечно, и в данной ситуации основополагающее значение имеет контакт врача с больным. Доверие больного, хороший контакт с врачом усиливают эффект плацебо, способствуют ему. При недостаточном же контакте с больным или при его отсутствии эффект снижается, чаще отмечаются и "побочные воздействия". На сложность проблемы плацебо указывается и в литературе, посвященной этому комплексу вопросов. Так, например, следует обращать внимание на условия назначения препаратов плацебо: их следует прописывать после обстоятельной беседы с больным, которому предоставляется в ходе этой беседы выговориться, облегчить душу. Понятие "плацебо" широко распространилось в специальной литературе, особенно в отношении лекарственных препаратов. Но по аналогии с этим значением понятия стали применять его и в отношении хирургических вмешательств, давших хороший результат, несмотря на то, что проводились они без необходимых на то показаний органического характера: такие операции стали называть "операциями плацебо". Учитывая это, было бы целесообразным точно определить сферу использования данного понятия. Известно, что впервые плацебо использовалось в экспериментах по применению новых лекарственных препаратов для сравнения воздействия, поэтому, когда речь идет о замене лекарств "пустышками", применение этого термина следует считать правильным. Хотя можно спорить и с таким "таблетоцентрическим" использованием этого понятия. Почему мы стремимся называть определенные операции, методы бальнеотерапии и пр. "операциями плацебо", "ваннами плацебо" и т. д.? Если остановиться лишь на рассмотрении таких операций, то нужно отметить, что здесь играют роль самые различные личностные факторы, факторы суггестии и прочие психические факторы, сведение эффекта которых до уровня эффекта плацебо весьма спорно.

В нашу эпоху невиданно высокого уровня развития фармакологии возникла опасность чрезмерного упрощения, механического назначения лекарств. Схематическая зависимость между отдельными заболеваниями и лекарственными препаратами, которые при этих болезнях обычно следует назначать, привела к возникновению уже упоминавшегося "таблетоцентризма", не учитывающего самого важного фактора: отношений между больным и врачом, хотя важны мельчайшие нюансы этого контакта, например, фантазии больного, к которым нельзя подходить схематически, сводя их оценку к определению "положительные" или "отрицательные". Известно, насколько эффективность лекарств зависит от этих отношений. То же самое лекарство, выписанное одним врачом, не оказывает воздействия, а выписанное другим, с которым у больного сложились хорошие отношения, оно становится очень эффективным. Описанное имеет значение не только в сфере психической, но и в соматической. При безрезультатном лечении отдельными, обычно высокоэффективными препаратами, например строфантином, у "рефракторных" к нему больных следует постараться устранить психические препятствия с пути эффективного влияния препарата, и если врач сделает это, результат не замедлит сказаться. Нам самим пришлось наблюдать при лечении различными психотропными препаратами, что побочные воздействия при возникновении у больных переживаний страха и тревоги могут нарушить весь ход курса лечения. Например, при лечении гиберналом или тизерцином у больных может возникнуть страх при появлении тахикардии, но если врач своевременно побеседует с ними об этом, рассеет их страхи, то тем самым он устранит очень значительное препятствие на пути эффективного воздействия указанных лекарств.
Чрезвычайно важно знать арсенал современных успокаивающих средств и средств, воздействующих на психику. К сожалению, часто хорошие средства становятся жертвой грубой вульгаризации. Схема возникновения ее в кругу врачей такова: нервозность = успокаивающее. Не помогает таблетка X, следует таблетка У, а если и эта оказывается неэффективной, то есть еще и таблетка Z. Терапия всегда должна быть целенаправленной: при применении психотропных средств нужна не меньшая осмотрительность, чем при назначении антибиотиков. Личность, симптомы заболевания, на которые нужно воздействовать, эмоциональные факторы, напряженность, беспокойство, интенсивность этих состояний и пр. определяют, что и сколько следует назначать больному. Особенно вредна механическая дозировка. Тот, кто дозирует лекарство без учета объективных показаний и особенностей состояния у данного больного, напоминает того хирурга, который режет, но не знает, что и для чего... Знание личности больного, глубокое понимание психической картины должно служить основой для соответствующего медикаментозного лечения.

Несколько слов о несистематической даче лекарств, от назначения их от случая к случаю. Беспокойные больные, часто из-за недостатка времени у врача, вместо соответствующего изучения их состояния получают сразу же успокаивающее, и дело с концом. В случае одной-двух бессонных ночей им назначают снотворное, если слабое средство не подействовало, дают более сильное, если одной таблетки оказывается мало, дают две... Такая дача успокаивающих и снотворных от случая к случаю часто может быть заменена добрым человеческим словом. Нередко спеша назначать лекарства, сестры и врачи тем самым защищают себя от беспокойства больных. Отсюда и остроумный вопрос, ставший в Англии поговоркой: "Успокаивающее, но кому?".
В связи с назначением лекарств встает вопрос о привыкании к ним и об опасности возникновения токсикомании. Соответствующую информацию об этом дает опубликованный в 1956 году документ Всемирной Организации Здравоохранения:

Токсикомания: Привычка:

1) необычная страсть, мучительная потребность в средстве, которое больной стремится добыть любым путем, во что бы то ни стало;

2) необходимость повышать дозу;

3) физическая и психическая зависимость от средства;

4) вредные воздействия на личность и коллектив.

1) необходимость в постоянном приеме лекарства в интересах улучшения самочувствия;

2) повышение дозы возможно, но не обязательно;

3) психическая зависимость, физической зависимости нет (нет симптомов, вызываемых неполучением препарата);

4) вредные воздействия возможны, но только на самого индивидуума.

Оба явления объединяет более современное понятие зависимости (депенденции) от лекарственного препарата. Такая зависимость может носить психический характер, если прием лекарства снимает напряжение, подавленность, именно потому больные и не могут обходиться без препарата. О физической зависимости можно говорить в том случае, если без таблеток больные вообще не могут существовать, у них появляются различные соматико-вегетативные (и психические) симптомы, которые могут быть устранены только путем приема данного лекарства.
Вера, оптимизм, убежденность лечащего коллектива в успехе лечения могут повысить эффективность воздействия психотропных средств. Следовательно, в больницах в этом отношении очень важную роль играют сестры. Уверенность в своих знаниях, компетентности, вера в свое призвание оказывают свое влияние и на медикаментозное лечение больных. Наблюдение за поведением больного, выявление лечебного и побочных воздействий лекарств – важная задача сестры, проводящей большую часть своего рабочего времени среди больных. Она первой может заметить страсть к лекарству, отметить симптомы привыкания к нему на основании поведения больного и характера непосредственного воздействия на него данного лекарства. Сестра может вовремя заметить и проявление недоверия, враждебности по отношению к тому или иному лекарственному препарату. Бдительность медсестры может способствовать предупреждению самоубийства путем приема большой дозы лекарства: если сестра внимательно следит за тем, как больные принимают лекарства, у них не появится возможности собрать такое количество препарата, которое опасно для жизни.
Сведения о лекарственных препаратах и о побочных действиях, оказываемых ими, должны сообщаться больным в такой мере, в какой это сочтет нужным врач на основе индивидуальной оценки всех обстоятельств. При даче психотропных средств обычно не считается целесообразным заранее сообщать больным какие бы то ни было сведения о назначенном им лекарстве, поскольку тем самым и путем внушаемости могут быть вызваны побочные воздействия, которые в ином случае и не появились бы. Если они все же возникают, возникает и необходимость в беседе психотерапевтического характера, в результате которой больной легче будет переносить эти неприятные явления. Все сказанное подкрепляет и богатый опыт отечественных авторов, полученный в связи с применением противозача точных средств их больными.

Относительно применения современных противозачаточных средств, как и от носительно применения психотропных препаратов, было получено много ценных сведений. Множество различных побочных психических воздействий: лабильность настроения, депрессия, страх указывают на воздействие свойств личности, принимающей эти средства, установок этой личности, фантазий, относящихся к сфере сексуальной жизни и связываемых с этим противозачаточным средством. О противозачаточных средствах упоминается в специальной литературе и как о средствах, повышающих "динамику неврозов" (Нийст, цит.), поскольку они могут активировать неосознанные конфликты, а возможно, и чувство вины, связанное с более активной половой жизнью, приносящей большее удовлетворение.
Больные, занимающиеся самолечением, стремятся устранить трудности жизни с помощью самостоятельно выбранных ими лекарств. Проснувшись с тяжелой головой, устав в предобеденные часы, они выпивают по несколько чашек кофе, а волнения дня и вечернее беспокойство утоляют снотворными. "Боли" они стараются утолить целым арсеналом болеутоляющих средств. А при крайней необходимости даже посещают врача, чтобы тот прописал им нужные лекарства, если же врач отказывается прописать "заказываемое" средство, то такие пациенты все равно, так или иначе, добывают его, прибегая к помощи родственников и знакомых. Конечно, широко пользуются они и теми средствами, которые можно получить без рецепта. Собственно говоря, и алкоголизм можно рассматривать как один из видов "самолечения": таким путем люди, прибегающие к "помощи" алкоголя, стремятся ослабить повседневные неудачи, снять напряжение, улучшить свое по давленное настроение.

Принимать прописанные врачом лекарства больные могут добросовестно, а могут и не соблюдать предписаний относительно их приема, употреблять их как попало. Например, вместо приема утром и вечером принимать лекарство по привычной схеме ("три раза в день"), а то и все таблетки сразу вечером. Если дело пошло на поправку, больные очень часто "забывают" о прописанных им лекарствах и вообще перестают их принимать. И здесь основополагающую роль играет сотрудничество больного с врачом. Любая врачебная деятельность основана на определенном соглашении с больным. Как выполняет такое соглашение больной? Насколько выполняет он предписания врача? Существенным, особенно при хронических заболеваниях, является то, чтобы больной следовал самым необходимым предписаниям, соблюдал диету (например, при сахарном диабете), следовал определенным ограничениям в отношении образа жизни (освободился от перегруженности в работе, сменил место работы, прекратил пить, курить и пр.). Вопрос о сотрудничестве больного с врачом наиболее основательно разработан именно в связи с приемом лекарств. Насколько ни потрясающи статистические данные, приводимые ниже, но факт остается фактом: каждый третий больной, находящийся в стационарных лечебных заведениях (больницах, клиниках и пр.), не принимает прописанных ему лекарств. После выписки две трети больных не принимают назначенных им лекарств или принима ют их от случая к случаю. Согласно другим статистическим данным, число таких больных составляет 20-50%. Вопрос о сотрудничестве с врачом особенно тщательно изучался на материале больных, страдающих гипертонической болезнью. Было установлено, что из-за несоответствующего поведения больных в отношении приема назначенных лекарств достигнутые результаты были значительно ниже возможных (вместо возможного излечения в 80% случаев оно отмечалось у 50% больных, а по данным одного из исследователей – и вообще только у 10% их). Недостаточный прием лекарств или вообще отказ от него может привести к серьезному ухудшению здоровья, с одной стороны, и к ошибочному диагнозу и полипрагмазии – с другой. Особенно опасно, если больной своим поведением вводит врача в заблуждение: он утверждает, что точно соблюдал предписания в отношении приема лекарства, в то время как дело обстоит совсем не так. Психиатрическая практика показывает, что одну седьмую всех мест в больницах (психиатрических отделениях) приходится отводить больным, которые в случае систематического приема лекарств и соблюдения связанных с ними предписаний могли бы обойтись без стационарного лечения. Автор в своей повседневной работе отмечает, что одним из наиболее частых поводов для направления в больницу является неспособность или нежелание больных следовать предписаниям врача.
Чем можно объяснить такое поведение больных? Прежде всего, причина кроется в особенностях личности больного. Отдельные исследователи указывают на незрелость их личности, на воинствующее нежелание признавать авторитет врача, но большинство авторов считает основополагающими отношения между врачом и больным. Следует согласиться с критикой Фюзеки в адрес врачей, ведущих прием больных с целью прописывания рецептов: схематическое прописывание лекарств, отсутствие какого бы то ни было контакта с больными приводят к тому, что больные очень быстро прекращают лечение. Такой метод лечения, как и долгое сидение в приемной, сопровождаются отрицательными последствиями.
Важно и то, насколько ощущает больной тяжесть своего недуга. При непродолжительной болезни и эффективном медикаментозном лечении поведение больных более благоприятно, чем в случае хронических заболеваний.
К ухудшению сотрудничества приводит и прием множества различных лекарств, особенно если их назначает не один врач, а несколько. Многие авторы подчеркивают необходимость более тесного сотрудничества между отдельными специалистами при назначении лекарств одному и тому же больному.
Значительные трудности может причинять крайняя форма отказа от сотрудничества с врачом; когда больные вообще отказываются принимать лекарства. Отказ от приема лекарств, прежде всего, отмечается у психиатрических больных, причем первое место среди них в этом отношении занимают страдающие параноидными, маниакальными и шизо-аффективными психозами. Естественно, с таким поведением можно встретиться не только в психиатрических, но и в терапевтических, и в хирургических отделениях.
Попытаемся суммировать, что же служит фоном, поводом для отказа больного от приема лекарств.
1. Как уже говорилось, прием лекарств зависит от отношений между врачом и больным: в благоприятных случаях больной принимает прописанные ему лекарства, а при несоответствующих отношениях между ним и врачом он их не принимает. Хронический невротик, сопротивляющийся любому лечению, при первом посещении представился так: "Никаких лекарств не переношу", "у меня аллергия на больницы, врачей, лекарства!" В такой ситуации может возникнуть перенос чувств (см. ранее): "непослушный" больной может вести себя по отношению к врачу, как упрямый, непослушный ребенок по отношению к матери.
2. Больной может бояться отравиться, опасаться того, что данное лекарство вредно ему; в других же случаях, наоборот, он охотно принимает лекарство, ждет от него чудотворного воздействия. Эти два чувства могут перемежаться, бороться в больном, и его поведение зависит от этой борьбы.
3. Больной не принимает лекарств, потому что не желает тем самым признать, что он действительно болен; в таких случаях отказ от приема лекарств служит одной из форм проявления отрицания факта заболевания.
4. Больной не принимает лекарств, потому что считает заболевание наказанием.
5. Причиной такого поведения могут быть и представления, связанные с наркоманией: больной боится, что привыкнет к прописанному лекарству и потом не сможет без него жить.
6. Если не принимать лекарств, то болезнь будет прогрессировать, симптомы станут более серьезными, и тогда врач будет вынужден уделить больному больше внимания, например, ребенку, страдающему эпилепсией, из-за участившихся припадков.
Согласно наблюдениям автора, больные не принимают лекарств еще в следующих случаях.
7. Под воздействием предрассудков и суеверий.
8. Если таким путем стремятся достигнуть какой-то цели:
а) хотят попасть в больницу; например, от закоренелых невротиков часто можно слышать: "Я уже все эти таблетки принимал, они не помогли...";
б) хотят, чтобы была проведена та или иная операция, например, невротики, которые думают, что могут выздороветь только в результате струмэктомии;
в) хотят получить инвалидность;
г) хотят и дальше удовлетворять свои порочные пристрастия, например, хотят продолжать пить, а потому не принимают таблетки антэтила.
9. При психических побочных действиях, когда в ходе приема лекарства возникает какой-либо симптом и на первый план выдвигается связанная с ним жалоба невротического характера: "Я не принимала лекарство, так как от него получила..." или "С тех пор мне хуже"... – такие обоснования нередки, больной все хочет приписать лечению.
10. При развивающихся психозах, например при шизофрении, больные:
а) отрываются от внешнего мира, ничего от него не принимают, всего боятся, в том числе не принимают и лекарств;
б) пытаются сохранить защитную роль психоза, надежно чувствуя себя только в мире патологии;
в) больной усваивает враждебное отношение к врачам, свойственное его необразованным близким.
11. При серьезных изменениях личности, при деменции, естественно, больные также не принимают лекарств.
12. При легкомысленном отношении к предписанному лечению: "Не принимал, потому что уже хорошо себя чувствовал..." – оправдываются больные в подоб ных случаях.
13. Из-за особых фантазий, возникающих в ходе приема препарата или заведомо связанных с ним. Примером может служить боязнь половой распущенности в результате приема противозачаточных средств. Обоснование таково: полового акта не нужно бояться, если он не имеет последствий, а в таком случае нетрудно дойти и до разврата... В связи с противозачаточными средствами может возникнуть и боязнь различных физических вредностей, например канцерофобия. Могут возникнуть и "магические" фантазии: благодаря противозачаточному средству наладится неудачная семейная жизнь... (если же этого не последует, то и принимать таблетки незачем). С такими больными врач должен заниматься особо.
Как можно улучшить сотрудничество, контакт с больным? Прежде всего, путем изменения отношения больных к лечению, то есть воспитанием навыков здоровой жизни. Правильный подход больных к лечению, понимание ими его важности может быть достигнуто в ходе углубленной просветительной работы.
Врач должен предельно ясно объяснять свои предписания, а если необходимо, то и неоднократно повторить указания. (Больные могут неправильно понять сказанное, по-своему истолковать указания врача, что может привести к переживаниям страха и тревоги.)
Объяснение врача должно соответствовать культурному уровню больного, его состоянию, нельзя допускать недопонимания. Естественно, если лекарственное лечение сложное, или если наши слова недостаточно ясны для больного, можно и записать ему необходимые данные. Автор и сам часто составляет больным настоящие расписания приема лекарств, где указывает, что и сколько они должны принимать утром, в обед, вечером и т. д. Есть и множество иных методов, например, применение специальных коробочек для лекарств, которые имеют деления. В такой коробочке можно должным образом разместить по дням дозу на целую неделю. Больные и сами могут вести дневник приема лекарств. Привлечение больных к самоконтролю также оказывается весьма полезным, например, они сами измеряют себе кровяное давление, больные диабетом сами проводят анализ мочи. Большим подспорьем врачу является и помощь родственников больного, как не раз отмечал на практике и автор.

Из всего вышеописанного ясно, насколько важны хорошие отношения между врачом и больным. Чем теснее контакты между ними, тем лучше будет и сотрудничество. Как мы увидим позже, весьма важны и взгляды, подход к этому вопросу лечащего персонала, сестер, ассистентов.
Самая трудная задача – преодолеть нежелание больного принимать лекарства. Важно поэтому, прежде всего, узнать, что скрывается за таким поведением. Неприятие больными отдельных лекарств и методов лечения – проблема сложная, требующая особого внимания, ею нужно заниматься углубленно. Часто можно помочь простым улучшением отношений между больным и врачом, восстановлением доверия больного к врачу. В других случаях требуется более продолжительная работа. Сестра может помочь, прежде всего, добросовестной раздачей лекарств больным, особенно в тех случаях, когда больные отказываются от сотрудничества в ходе лечения. Отдельные авторы подчеркивают важность дачи лекарства непосредственно в рот больным, важность контроля за немедленным его проглатыванием в присутствии сестры и пр. В отдельных случаях это действительно может помочь преодолеть сопротивление больных. Например, больной заявляет, что не будет принимать касторку, потому что его от нее рвет. В ходе беседы сестра может выяснить, что он никогда этого лекарства не принимал, а только слышал о нем. Она может разъяснить больному ошибочность его замечаний, рассеять его предубежденность.

Контроль за приемом лекарств в амбулаторной практике – задача совсем не легкая. Основой и здесь служат хорошие контакты больного с врачом. О приеме лекарства больным мы получаем представление, прежде всего, на основе рассказа самого больного. Как об этом рассказывает больной? Что он говорит? О каком лекарстве он обычно "забывает" рассказать? Как реагирует на наш вопрос относительно этого лекарства? В беседе с больным, если и не всегда (например, в случае неграмотных больных), но можно использовать отдельные названия или обозначения лекарств. Благожелательно настроенные такие больные обычно говорят, что коричневые таблетки принимали по две два раза в день, а, скажем, красные – три раза по одной. Прием лекарства можно проконтролировать и путем про­стого счета, если мы знаем, сколько его выписали и когда, в какой дозе назначили его принимать. Если, например, мы знаем, что лекарство должно было давно кончиться, а больной все еще продолжает принимать его, ясно, что принимает он его неточно, не по предписаниям. Согласно наблюдениям автора, при хорошем контакте между врачом и больным число амбулаторных больных, отказывающихся от приема лекарств, незначительно."

(И.Харди "Врач, сестра, больной: Психология работы с больными")

Редакция Интернет-издания "Старая Купавна" благодарит клинического психолога высшей квалификационной категории, к.псх.н. доцента по кафедре медицинской психологии Владимира Урываева за предоставленное разрешение на публикацию материала

Медицинская психология в России
Старая Купавна